Infatti, in Campania, il peso percentuale delle spese per assistenza farmaceutica e specialistica è percentualmente molto più forte rispetto a dette regioni, quasi a compensare la minore dotazione strutturale ospedaliera espressa dal minor numero di posti letto per 1000 abitanti.

5.2. Squilibri strutturali e territoriali infraregionali.

La consistenza del personale e delle strutture sanitarie, cui si accennava nei precedente paragrafo, merita un approfondimento in funzione della loro distribuzione sul territorio regionale.

Nel 1990 il personale dipendente del SSR della Campania ammonta a 51,5 mila unità, rappresentando I'8,3% del totale nazionale ed equivalente ad 8,9 dipendenti per mille abitanti, contro un tasso di 10,8 a livello nazionale (SCPS‑Ministero della Sanità).

Emerge pertanto una notevole carenza di personale dipendente, che esprime un chiaro segno dell'inadeguato sviluppo delle strutture a gestione diretta delle UUSSLL.

Tale carenza può essere così valutata:

‑deficit di 10.800 dipendenti con riferimento alla dotazione media nazionale di 10,8 dipendenti per mille abitanti (cioè 62.300 dipendenti in Campania);

‑ deficit di 17.800 dipendenti con riferimento allo standard previsto dalla L.R. n.36/1987 di 12 dipendenti ogni 1000 abitanti (cioè 69.300 dipendenti in Campania).

A1 deficit complessivo regionale di personale dipendente, si associano ed aggravano il problema le distorsioni territoriali nella distribuzione del personale esistente: alcune UUSSLL sedi di grandi presidi ospedalieri, concentrano una quota rilevante di personale dipendente e di conseguenza determinano situazioni di ulteriore carenza nelle altre UUSSLL.

In particolare può essere rilevato che soltanto nove UUSSLL (culle 61 in cui è suddiviso il territorio regionale) presentano dotazioni di personale superiore allo standard di 12 dipendenti per 1000 abitanti. Queste 9 UUSSLL concentrano il 50°/u della dotazione regionale di personale a fronte di una quota del 20% della popolazione residente.

Emerge poi la presenza di numerose UUSSLL. con dotazioni minime di personale: 21 UUSSLL. hanno meno di 4 dipendenti per mille abitanti ed 11 di queste hanno meno di due dipendenti. Si può rilevare in termini generali che sono le popolose UUSSLL della fascia metropolitana, che circonda la città di Napoli, ad avere più vistose carenze di personale dipendente (Relazione sanitaria‑Regione Campania‑Assessorato alla Sanità, marzo 1991).

Al deficit di personale si aggiunge anche un deficit della rete ospedaliera che nella nostra regione dispone di 25.953 posti letto, un numero che è ben lontano dallo standard che ne prevede 37.525; inoltre sono da considerare anche le distorsioni territoriali che vedono la concentrazione della rete ospedaliera in un numero ridotto di UUSSLL.

In particolare 24 UUSSLL hanno dotazione di posti letto inferiore a due, mentre ben 7 non hanno presidi di ricovero e cura.

5.3. Considerazioni conclusive e proposte.

Dall'analisi svolta emerge che la realtà del SSR campano è di una debolezza complessiva espressa in termini di personale, strutture ospedaliere e livello di spesa.

Tale situazione risulta inoltre aggravata da una concentrazione delle risorse in poche UUSSLL: il 20% di queste concentra il 50% delle risorse esistenti e, di conseguenza, le rimanenti presentano squilibri ancor più accentuati.

Da ciò deriva una maggiore complessità nelle indicazioni di sviluppo in quanto la dimensione degli interventi, finalizzati al raggiungimento di un livello di sviluppo pari a quello medio nazionale, inferiore comunque al livello delle regioni più dotate del Centro‑Nord Italia, è certamente rilevante perché necessiterebbe di un incremento di almeno 15.000 unità di personale dipendente, l'attivazione di circa 10.000 nuovi posti letto ospedalieri ed un aumento della spesa corrente di circa 1000 miliardi (circa+ 15%).

Inoltre sarebbe necessaria la definizione delle priorità territoriali con riferimento alle circa 30 UUSSLL che presentano gravi deficit nella dotazione di strutture sanitarie di base.

Tali azioni devono essere perseguite in presenza di una realtà economico‑finanziaria caratterizzata da aspetti ricchi di contraddizioni:

1. il finanziamento statale risulta nettamente insufficiente a coprire il costo ordinario di un SSR decisamente carente; il disavanzo annuo delle UUSSLL si avvicina ai 1000 miliardi;

2. le procedure di assegnazione e di utilizzo dei finanziamenti con vincolo di destinazione sono tali che le UUSSLL riescono ad utilizzarne meno del 20% all'anno;

3. allo stesso modo le procedure di assegnazione e dì utilizzo dei finanziamenti in conto capitale sono tali che le UUSSLL riescono a spendere meno del 10% dei fondi disponibili;

4. l'eventuale contenimento e razionalizzazione di spese la cui incidenza pro capite è superiore al riferimento medio nazionale, potrebbe generare un risparmio massimo teorico dì 300‑400 miliardi annui;

5. in base alla normativa vigente le UUSSLL sono chiamate a coprire il disavanzo dell'anno precedente mediante alienazione dei patrimonio non soggetto a vincoli e la regione è chiamata a coprire, con proprie disponibilità di bilancio, una parte del disavanzo relativo all'esercizio dell'anno in corso.

Emerge da quanto detto la necessità di un confronto a livello nazionale finalizzato da una parte ad ottenere risorse finanziarie adeguate, rispetto all'attuale livello di spesa (eliminazione potenziale del disavanzo) e tendente, d'altra parte, ad ottenere risorse aggiuntive finalizzate all'adeguamento dei servizi.

Nello stesso tempo è necessaria una decisa azione della regione mirante all'utilizzazione piena di tutte le risorse potenzialmente disponibili, ma che presentano complesse procedure burocratico amministrative di utilizzazione.

Per quanto riguarda l'analisi territoriale di alcune voci dì spesa pro capite, si evidenzia l'estrema variabilità di tali indici relativi a prestazioni di diagnostica strumentale in convenzione esterna, assistenza riabilitativa ed assistenza farmaceutica (Relazione sanitaria‑Regione Campania‑Assessorato alla Sanità, marzo 1991).

Questo dato di variabilità può essere ascritto in parte a differenze nel bisogno sanitario delle popolazioni, ma può derivare miche da comportamenti amministrativi svincolati da qualsiasi controllo e da fenomeni di iperconsumismo non giustificati da un reale bisogno sanitario.

A tale proposito giova ricordare, ad esempio, che ancora nell'anno 1997 l'incremento della spesa farmaceutica, in Campania, è stato, rispetto al 1995, del 25,34% (321,616 miliardi di lire), a testimonianza di un immutato "costume" di spesa e, nella più rosea e benevola delle ipotesi, di una "stasi culturale" che caratterizza il comportamento del cittadino assistito, il quale privilegia il ricorso al farmaco, perché il sistema sanitario non offre tuttora credibili ipotesi prevenzionali. né si manifestano correzioni di rotta nel considerare la spesa sanitaria come un bene da rispettare e tutelare nell'interesse della collettività e, quindi, di ciascuno di noi.

Vale la pena, a questo punto, di riferirsi a dati più recenti relativi alla spesa sanitaria, anche per capire se gli interventi del legislatore di riforma del servizio sanitario nazionale, a partire dal decreto legislativo n.502/92 e fino alla legge delega n.419/98, consentano di intravedere una inversione di tendenza nel rapporto spesa‑qualità delle prestazioni sanitarie.

Nel 1998 la spesa corrente complessiva del Sistema sanitario nazionale (SSN), stimata a febbraio 1999, ammonta a 113.376 miliardi di lire (pari a 1.969 mila lire pro capite) e assorbe il 5,6% del PIL.

La spesa sanitaria pro-capite fa registrare un persistente andamento diversificato a livello delle distinte regioni.

Così in Campania la spesa sanitaria pro‑capite nel 1995 ammonta a 7.431 mila lire, a fronte delle 1.413 della Calabria (la più bassa), delle 1.917 della Provincia Autonoma di Bolzano, delle 1.908 dell'Emilia Romagna, delle 1.895 della Liguria, rispetto alla media nazionale che è di 1.621 mila lire.

Nel 1998 la spesa sanitaria pro-capite in Campania è di 1.873 mila lire, mentre il valore più elevato si registra ancora una volta a Bolzano con 2.508 mila lire e quello più basso in Basilicata con 1.690 mila lire.

Questo diverso andamento dovrebbe indurre. soprattutto le Regioni, a considerare la Sanità come un settore d'intervento capace di offrire livelli di assistenza uniformi su tutto il territorio nazionale anche attraverso un più serio controllo di spesa basato, innanzitutto sulla verifica dei risultati prefissati.

Intanto è utile richiamare i meccanismi principali della legge finanziaria per il 1998 n.449/97 e la legge collegata n.450/97 per il contenimento della spesa sanitaria nel periodo medio‑lungo mediante l'ottimizzazione della spesa e la responsabilizzazione degli operatori:

Poteri di controllo e vigilanza sull'attività di spesa delle Aziende sanitarie, definizione di limiti annuali dì spesa, adozione di azioni correttive, funzione di indirizzo dell'attività del medico di base, attività dell'Osservatorio centrale per l'acquisto dì beni e servizi, vigilanza sull'attuazione del Piano sanitario nazionale ed attivazione di interventi necessari ad eliminare sprechi ed inefficienze, inquadramento in ruolo degli specialisti ambulatoriali convenzionati.

Un riferimento alla spesa per il personale è d'obbligo, in quanto si tratta di una componente importante dei costi del sistema sanitario.

Tale componente di spesa è cresciuta costantemente, tra il 1995 ed il 1997. in termini relativi rispetto al totale delle spese corretti totali.

Pur permanendo la deroga al blocco delle assunzioni di personale del comparto sanitario soltanto subordinatamente all'effettiva realizzazione della ristrutturazione della rete ospedaliera e quindi previa rideterminazione degli organici e/o l'applicazione delle misure di mobilità del personale stabilita dalla legge 662/96, gli incrementi di spesa già registrati nel 1996 (+ 7,1 %) si confermano maggiori, nel 1997 (+ 11%).

Risulta, inoltre, interessante osservare che a fronte di un peso relativo per il personale rispetto alle spese correnti totali pari al 40,1% a livello nazionale nel 1992, al 42,4 nel 1995 e al 43% nel 1997, il valore medio delle regioni meridionali è passato, rispettivamente, dal 40,1% al 43,6%, al 44.1%, quello delle regioni centrali, rispettivamente, dal 38,8% al 41,8%, al 42,6% e quello delle regioni settentrionali, infine, dal 41,3%, al 42,2°/, al 43,3%. (Rapporto Sanità 1998)

Il personale del servizio sanitario nazionale, non sempre amato, non sempre distinto tra le sue componenti "lassiste" e quelle addirittura "eroiche" e professionalmente eccellenti, andrebbe sottoposto a normativa ancora più chiara c precisa, che, sulla scia del processo di privatizzazione in atto del rapporto di lavoro, sappia premiare chi effettivamente serve l'attività pubblica, rispetto a chi di tale attività si serve per tornaconto personale. Lo stesso scontro sulla dirigenza unica, che ha reso difficoltosa la emanazione del decreto legislativo di attuazione della legge delega 419/98, è il segno di una sopravvivenza di atteggiamenti conservatori per il mantenimento di privilegi `automatici" indipendenti dalle effettive prestazioni sanitarie.

Emerge di conseguenza la necessità di sottoporre ad un controllo più rigoroso e puntuale le spese erogate dalle UUSSLL per singole voci ed i comportamenti prescrittivi del personale medico dipendente e/o convenzionato, che sono all'origine della formazione della spesa.

Per quanto riguarda l’adeguamento e lo sviluppo delle strutture esiste una disponibilità teorica, per il SSR della Campania, dì circa 500-600 miliardi annui per tutto il decennio degli anni 90 (Relazione sanitaria Regione Campania-Assessorato alla Sanità, marzo 1991).

E’ questa una disponibilità di rilievo che. se correttamente utilizzata, può contribuire efficacemente a colmare gli squilibri territoriali esistenti.

E’ peraltro opportuno rilevare che la realtà storica del periodo esaminato, valida anche per il contesto nazionale, indica scarsa capacità di tradurre in opere finite le disponibilità finanziarie.

In altri termini risulta agevole la fase iniziale che conduce a definire in termini generali l'intervento e ad impegnare la relativa spesa, mentre la seconda fase, quella di attuazione, si perde nelle procedure tecnico-burocratico-amministrative finalizzate ad ottenere le licenze-ad espletare le gare di appalto, ad eseguire i lavori.

Tutto ciò deve costituire oggetto di particolare attenzione da parte delle competenti autorità regionali, che devono porre in essere attività di controllo e di supporto nei riguardi delle UUSSLL, al fine di consentire la trasformazione in opere finite delle risorse finanziarie disponibili.

Per completare queste considerazioni sulla spesa sanitaria, appare utile un rapido accenno finanziamento corrente del servizio sanitario nazionale.

Nel 1998 il finanziamento complessivo del SSN, pari a 104.541 miliardi (1.816 mila lire pro-capite), è risultato così composto:

- 62.231 di IRAP, addizionale IRPEF e contributi di malattia (residui '97) attribuiti direttamente alle regìoni;

- 4.514 miliardi di entrate proprie delle aziende sanitarie;

‑ 5.730 miliardi di partecipazione delle regioni a statuto speciale;

- 32.065 miliardi di F.S.N.

Una ultima considerazione, che ci permette di ribadire quanto detto in premessa, riguarda la partecipazione dei cittadini che non identificano più la sanità nella sola cura. ma la considerano come protesa a garantire condizioni di vita socio-sanitaria per la salvaguardia del benessere psicofisico.

Pertanto l'attenzione va rivolta alla prevenzione soprattutto ambientale ed alle categorie più deboli ed emarginate.

Questa estensione dell'ambito di competenza del settore sanitario potrebbe diventare attuabile, a nostro avviso, favorendo sia il volontariato finalizzato all'integrazione dell'azione dei servizio pubblico, spesso carente, sia la partecipazione dei cittadini alla reale gestione della sanità.

E’ proprio sul volontariato occorre soffermarsi, brevemente, per inquadrare il rapporto tra occupazione-tecnologia-settore pubblico (e, quindi, anche sanità).

"La vita - diceva Oscar Wilde - è ciò che succede mentre noi pensiamo ad altro".

Accade, infatti, che oggi la velocità dei cambiamenti ci trova impreparati a comprendere "ciò che succede impedendoci di riconoscere il prezzo del progresso.

L'economia globale sta determinando un paradosso che, soprattutto in Italia negli anni '60 non sarebbe stato né concepibile né tollerato.

Non è raro, infatti, che aziende di rilevante importanza strategica e di dimensioni ragguardevoli, annuncino accresciuti livelli di competitività e considerevoli aumenti di profitto unitamente a massicci dimagrimenti occupazionali.

E quando gli esperti salutano con enfasi la ripresa economica, abbiamo imparato a disilluderci: non è imminente l'arrivo di nuovi posti di lavoro.

Forse se ne stanno accorgendo anche quei giovani che attendono di fare il loro ingresso nel mondo del lavoro e gli stessi lavoratori o tecnici o manager espulsi da attività lavorative senza tanti complimenti, a causa dell'indebolimento strutturale dei settori tradizionali: agricoltura - industria servizi.

Oggi il settore dominante è il settore della conoscenza -"knowledge sector"-che impegna una élite di imprenditori, tecnici, scienziati, esperti di informatica e telecomunicazioni, professori universitari di livello superiore, consulenti.

A questa categoria di "lavoratori" fanno ricorso le aziende e gli enti pubblici per risolvere i propri problemi, mettendo in crisi apparati aziendali e burocratici che sembravano inossidabili.

Sicché, oggi, il conflitto, fin qui insanabile, è tra i detentori della conoscenza - la "knowledge" - soprattutto nel campo delle comunicazioni ed un esercito crescente di senza lavoro che nella scala del disagio sono posti in un gradino inferiore rispetto ai lavoratori che risultano, sempre più numerosi in eccesso.

"Nel prossimo secolo, il mercato ed il settore pubblico avranno un ruolo sempre più ridotto nella vita quotidiana delle persone in tutto il mondo.

Il vuoto di potere verrà colmato probabilmente dal diffondersi, alternativamente, o di una subcultura criminale o da una maggiore partecipazione al terzo settore .

...Per quanto riguarda quelli per i quali non ci sarà spazio nel mercato del lavoro, gli stati si troveranno di fronte a scelte alternative: finanziare il rafforzamento delle forze di polizia e degli apparati giudiziari con la costruzione di elefantiache strutture edilizie destinate a nuovi tribunali e nuove carceri per imprigionare la sempre più vasta società criminale, o finanziare forme alternative di sostegno per il lavoro nel terzo settore.

Le organizzazioni, fondate sullo spirito comunitario, agiranno sempre più come arbitri e difensori nei confronti delle forze del mercato e dello stato burocratico, fungendo da promotori e sostenitori della riforma politica e sociale.

Le organizzazioni del terzo settore probabilmente si attribuiranno anche la funzione di fornire una quantità sempre più ampia di servizi di base, con il progressivo allontanamento dello stato dall'aiuto e dall'assistenza di singoli e comunità in stato di bisogno.

La globalizzazione del settore privato e la diminuzione dell'importanza di quello pubblico significheranno che la gente sarà costretta a organizzarsi in comunità di interesse per garantirsi un futuro. Il successo della transizione verso l'era post-mercato dipenderà in larga misura dalla capacità di un elettorato nuovamente attivo, che agisce attraverso coalizioni e movimenti, di trasferire efficacemente quanta più parte è possibile dei guadagni di produttività dal settore privato al terzo settore, in modo da rafforzare e approfondire ì legami sociali e le infrastrutture locali.

Solo riuscendo a costruire comunità locali forti e capaci di auto‑sostenersi. la gente di tutte le nazioni potrà affrontare le forze dello spiazzamento tecnologico e della globalizzazione dei mercati che stanno minacciando il benessere - se non la stessa sopravvivenza -di buona patte del consorzio umano.” (Jeremy Ritkin-La fine del lavoro)

A proposito del volontariato, un'interessante riflessione è riportata nel testo "Storia della Medicina e della Sanità nell'Italia contemporanea, dove fautore G. Cosmacini sostiene :"Oggi il volontariato che rimonta anch'esso molto addietro nel tempo, ha molte più ragioni che in passato per esistere ed affermarsi. Molto più numerose sono, infatti, le situazioni di vita - inerenti ai momenti cruciali del "mestiere di vivere": nascere, ammalarsi, invecchiare, morire - che richiedono attitudini e comportamenti di benevolenza. aiuto e gratuità in un mondo per altri aspetti ostile, indifferente, egoista. Tali attitudini e attività sono offerte e prestate da una pluralità di organismi sociali nei quali ha particolare rilievo quella struttura associativa, volontaria e autonoma, che nel presente è più che mai necessaria laddove c'è l'esigenza che i servizi alla persona noti siano devoluti agli interventi dello Stato, stretti nella forbice tra richieste e risorse, o ai meccanismi del mercato, messi in moto da spinte diverse da quelle altruistica e solidaristica.

Oggi si fa un gran parlare di solidarietà.

Occorre intendersi bene: i servizi sanitari efficienti, l'assistenza agli aventi bisogno. la difesa degli emarginati e dei disabili sono diritti dei cittadini, non beni da erogare per benevolenza.

In questo contesto di complessa evoluzione e di non sempre facile comprensione da dove si può iniziare per riformare utilmente la Sanità?

Può apparire ingenuo o semplicistico. Eppure per non sentir parlare più di mala‑sanità, occorrerebbe partire dalla riforma della professione medica, fondata soprattutto sull'aggiornamento vero da effettuarsi presso le strutture ospedaliere per i medici del territorio e presso le strutture universitarie o di alta specializzazione per i medici ospedalieri per mi periodo prefissato ogni auto.

Gli interessati, interpellati, hanno già risposto che i contratti di categoria già prevedono molte ore annue di "formazione e aggiornamento".

Chi abbia una conoscenza anche minima del mondo della sanità si chiede:" Come, dove e con quali risultati si fa aggiornamento?"

La risposta andrebbe affidata oltre che ai cittadini e alle loro organizzazioni di auto‑aiuto e di autotutela, quali le organizzazioni dei malati cronici e il Tribunale dei malati, anche alle società scientifiche delle categorie interessate e alle istituzioni pubbliche e private.

Inoltre bisogna avviare la verifica del "miglioramento continuo della qualità dell'assistenza. anche attraverso la realizzazione di progetti di interesse sovraregionale", come indicato alla lettera d del comma 8 dell'art.l del Decreto legislativo 229/99. Questo significa non solo operare per inserire all'intemo del SSN i criteri della Qualità delle strutture assistenziali ma anche arrivare ad una criteriologia per la verifica della professionalità degli operatori, come lo stesso decreto dispone per la dirigenza sanitaria, con la definitiva scomparsa della seconda dirigenziale e la verifica quinquennale per gli incarichi di responsabilità affidati dal DG ai sanitari dell'ormai ruolo unico.

Si ha l'impressione che il confronto (che eufemismo!) in atto per il futuro della sanità sia tuttora incentrato più sull'assetto degli interessi in campo che sulle ragioni dei cittadini e degli operatori.

Dopo l'approvazione, il 18 giugno del 1999, da parte del Consiglio dei Ministri del decreto legislativo di riforma della Sanità (tra sedute tormentate e polemiche dure tra i vari esponenti del Governo D'Alema), il Sole 24 Ore pubblica, il 19 giugno successivo, un commento dal titolo non equivoco "Troppo Statalismo".

Le conclusioni dell'articolista (Piero Micossi) hanno un tono tutt'altro che tranquillizzante ...." perché la sanità, che potrebbe rappresentare occasione di crescita economica e di crescita positiva del rapporto tra Pubblica Amministrazione e cittadini, è ancora per anni destinata a essere fonte di conflittualità sociale ed economica nonché di degrado organizzativo. Dovremo ora attendere il prossimo provvedimento di riordino del Servizio Sanitario Nazionale".

D'altra parte risulterebbe del tutto irrealistico pensare che il settore sanitario, in un contesto socio‑economico di così complessa evoluzione, nel quale non è ancora definito un unico scenario, possa rimanere estraneo ai conflitti di interesse.

In un diverso contesto nazionale, il primo ministro inglese nel delineare un progetto di riforma sanitaria finalizzata a" restituire fiducia, eccellenza, ed affidabilità al sistema pubblico, perse a causa della frammentazione istituzionale ed organizzativa, "ha tenuto a ribadire che "il settore pubblico sia meglio posizionato rispetto al settore privato o al terzo settore per risolvere la crisi del sistema sanitario, garantendo il diritto di ogni paziente ad accadere adeguatamente ai servizi e a ricevere una assistenza di elevata qualità in modo uniforme su tutto il territorio nazionale." (Magaldi-Cuccurullo).

La ministra della Sanità Rosy Bindi„ dichiara (Corriere della Sera del 19/6/1999): "È una Riforma che vuole rafforzare il Servizio sanitario pubblico e conferma il suo carattere solidaristico e universalistico fondato su uguali opportunità di accesso ai livelli assistenziali".

Il Ministero della Sanità è impegnato ora a produrre una notevole mole di lavoro. con la predisposizione di oltre 20 provvedimenti derivati sotto forma di nuovi decreti ed una serie di atti di coordinamento e di indirizzo, cui seguiranno svariati provvedimenti regionali e locali.

Assisteremo al solito spettacolo di congestione normativa in cui l'interesse alla salute si oscurerà irrimediabilmente oppure ci sarà un colpo di reni delle diverse burocrazie che renderanno semplice e scorrevole la lettura dei provvedimenti ed agevole la loro applicazione?

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