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CHI DECIDE IN SANITA'

PREFAZIONE

Nell'ultimo decennio, la spesa sanitaria dei paesi industrializzati, e in particolare anche quella pubblica, è aumentata notevolmente a causa da ira lato del progresso tecnologico e dall'altro della ricerca scientifica nei settori della biomedicina, che hanno allargato in maniera esponenziale il campo delle conoscenze medico‑scientifiche. Altre cause importanti sono rappresentate altresì dalla sempre crescente necessità ed opportunità di assistenza nei confronti dei disabili, degli anziani e dei minori, dall'aumento del ricorso all'assistenza domiciliare medico‑infermieristica, dalla maggiore cultura ed istruzione in materia sanitaria in termini di "welfare", dall'ampliamento della libertà di scelta dei cittadini riguardo alla struttura sanitaria cui ricorrere, godendo della copertura finanziaria a carico del Servizio sanitario nazionale, e, infine, dalla diminuzione del tasso di mortalità della popolazione, specie quella infantile. Tutti questi fattori hanno, altresì, portato, oltre che ad m incremento globale delle prestazioni sanitarie, anche alla richiesta di servizi sempre più specialistici e differenziati.

A causa dell'incremento della spesa sanitaria e delle esigenze all'interno del SSN di molteplici figure di professionisti quali i medici, gli operatori sanitari e non sanitari, i politici, gli amministratori, i cittadini e gli utenti di servizi sanitari, un efficace controllo di tale spesa sanitaria dovrebbe essere finalizzato al recupero di risorse all'intemo del settore stesso con una riduzione di sprechi ed inefficienze. Si è avvertita, dunque, l'esigenza (con i Decreti legislativi i di riforma sanitaria: il D.Igs. 502 del '92 ‑ e sue successive modifcazioni e il nuovo D.lgs. 229 del '99) di introdurre nelle strutture di assistenza sanitaria pubblica strumenti di politica sanitaria, progettazione organizzativa, programmazione, controllo e valutazione al fine di razionalizzare le scelte e far fronte ai bisogni sempre crescenti della popolazione. 1; obiettivo fi è anche e soprattutto quello di ridurre il divario creatosi tra le possibilità offerte dall'avanzamento delle conoscenze in Medicina e le risorse che si hanno a disposizione.

Nel presente testo, gli Autori sottolineano che le strutture sanitarie pubbliche‑non possiedono al loro interno le capacità indispensabili ad affrontare i nuovi ordini di bisogni che incessantemente si formano nel corpo sociale. E' opportuno, dunque, introdurre la componente manageriale in tali strutture e coinvolgere non soltanto la componente amministrativo‑burocratica, ma anche quella politica. E' quindi fondamentale, secondo gli Autori, un coinvolgimento dei politici in una visione sistemica delle nuove aziende sanitarie in cui essi diventino una parte essenziale del sistema stesso. La componente politica dovrebbe acquisire una delicata funzione manageriale soprattutto in relazione alle politiche decisionali. oltre che alla valutazione di quanto è stato già compiuto. 1 politici, infatti, assumono un ruolo rilevante nella funzione di programmazione dell'attività economica e di controllo a posteriori dei servizi sanitari erogati (Massari R., !1 management delle aziende pubbliche‑‑profili teorici CEDAM, Padova, 1994).

Appare necessario ed auspicabile, dunque, il passaggio da un' obsoleta organizzazione amministrativa di tipo burocratico ad un nuovo regime di tecnica e controllo manageriale da parte delle amministrazioni delle strutture sanitarie, che può essere ottenuto a mio parere collegando in maniera non conflittuale. anzi sinergica e coordinata le professionaliltà amministrative con quelle dei professionisti medici da sempre caratterizzate da un’ampia autonomia, e con quelle della componente politica al fine di superare la radicata cultura burocratica del nostro Paese.

In questo scenario. il testo che qui presento ha. come si può apprezzare. innanzitutto il pregio di aver dato un filo logico allo scoordinamento di Leggi e Decreti Delegati che negli ultimi venti anni hanno caratterizzato il settore sanitario. pubblico e privato. italiano. Gli Autori hanno, infatti, effettuato un tentativo direi ben riuscito di messa in ordine del frammentato, distorto e a volte anche contraddittorio procedere delle leggi e dei regolamenti statali e/o regionali, in campo sanitario prospettandone una visione di continua evoluzione perso modelli diversi dai precedenti e quasi coerenti con una linea di sviluppo in qualche modo connessa ad un disegno adeguato.

La riorganizzazione del Servizio Sanitario Nazionale che dagli anni 90, con il governo Ansato e poi con il Governo Ciampi sta avvenendo sia pure a salti, ha portato in realtà ancora risultati insoddisfacenti, secondo gli :tutori. spesso anche per la difficoltà di apportare cambiamenti tempestivi al sistema; la normativa è, infatti drappo complessa per cui difficile ed incerta è la sua applicazione.

Gli Autori. inoltre. sottolineano che la risposta politica ai problemi della sanità pubblica italiana è quella di trovare un equilibrio tra uno stato assistenziale. che garantisca la salute a tutti i cittadini presenti sul territorio. e il bisogno crescente di razionalizzare la spesa sanitaria, di offrire servizi di qualità e al tempo stesso, di garantire il raggiungimento dell'efficienza e dell'efficacia nella gestione dell'offerta dei servizi sanitari da parte dei diversi attori presenti nell'arena.

Altro punto fondamentale è quello che gli stessi professionisti devono imparare a convivere cori le nuove figure manageriali e a gestire e valutare economicamente il loro stesso operato. Infatti, i decreti legislativi di ritenuta (il D. L.gs 502 del 1992, il successivo 517 e l'ultimo 229/99 D.lgs.) hanno apportato ‑introducendo l'azienda sanitaria‑moditifche sostanziali relative ai sistemi di programmazione, di gestione e di organizzazione, allo scopo di migliorare la qualità dei servizi sanitari offerti, nel rispetto degli obiettivi di economicità caratterizzanti il sistema aziendale. Questa modifica del contesto normativo, in cui si trovano ad operare attualmente le strutture sanitarie, rappresenta di conseguenza anche un elemento di sostanziale variazione del loro modo di porsi nei confronti dei cittadini/utenti.

L'estraneità del medico a considerazioni di ordine sociale ed economico come il contenimento dei costi e l'eliminazione degli sprechi, è stata ulteriormente aggravata dalla socializzazione delle cure sanitarie nell'ambito dei vari programmi di welfare state: la presenza di un terzo pagante quale la mutua, il Servizio sanitario nazionale‑ ha sempre dispensato il medico dalla gestione di risorse secondo criteri di economicità e di equità. L'innovazione culturale in corso ci dice che quell'epoca deve essere completamente superata. Nonostante ciò, in Italia non si è mai avuto un orientamento verso un'alternativa al servizio pubblico, cosa che è invece avvenuta in diversi paesi occidentali (si veda ad esempio in Inghilterra il sistema di quasi‑mercato).

Tra le maggiori disfunzioni ed insoddisfazioni che caratterizzano il Servizio sanitario nazionale italiano vi è: la disponibilità elevata e la cattiva distribuzione dei posti letto: il numero eccessivo dei medici e il numero insufficiente di specializzati; i costi elevati e le inefficienze nell'offerta dei servizi ‑in parte determinati da una responsabilizzazione insufficiente dei medici i gravi ritardi nei pagamenti dei fornitori a causa della formazione di ampi disavanzi nei bilanci degli ospedali; le code lunghe e costose per accedere ai servizi sanitari. Gli Autori, inoltre. nel soffermarsi sul problema della spesa crescente nel settore sanitario pubblico, sottolineano che la spesa ospedaliera risulta essere preponderante. e il costo mal distribuito del personale quello più elevato. Infatti, la spesa per le retribuzioni del personale è la voce principale della spesa sanitaria.

In sintesi, dunque, il testo affronta con completezza descrittiva e conseguenzialità l'approfondimento delle recenti normative. l'individuazione della necessità di politiche sanitarie e di strumenti dì informazione come strumenti di programmazione e di gestione dei servizi sanitari, temi che consentono di colmare il vuoto dottrinario presente in materia, ed offrono agli operatori del settore uno strumento essenziale ed aggiornato.

Non posso concludere questa presentazione senza almeno ricordare, che il su citato decreto legislativo 229/99 che tratta delle "Nonne per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale" definisce ulteriori modifiche, rispetto alla gestione. alla organizzazione ed al controllo delle strutture sanitarie pubbliche. Queste modifiche. a nostro avviso, comunque necessarie, è chiaro che contrasteranno e saranno in ogni caso interconnesse a questioni di natura economica e funzionale relativamente al personale medico ed al loro stato giuridico (problema dell'intramocnia c delle scelta relativa ali esclusività del rapporto di lavoro nelle strutture pubbliche, sia pure nella misura più restrittiva o più allargata che si ritenga possibili). Pertanto, ci sarà un periodo di faticosa acclimatazione alle nuove norme e a quelle ulteriormente modificative o di dettaglio esplicativo, che si andranno a definire anche a seguito dei regolamenti operativi conseguenziali.

L'intento degli Autori è dunque quello di offrire un quadro sufficientemente completo in materia di legislazione. di politica e di programmazione sanitaria, per tutti coloro che operano nel settore c/o sono ad esso interessati: dagli utenti, ai politici, agli amministratori, ai professionisti medici, agli operatori sanitarie non, e agli studiosi interessati alle politiche sanitarie in Italia. II testo è, infine. destinato - direi senz'altro anche per la chiarezza espositiva ed il filo logico seguito - oltre che ai lettori di materie sanitarie, a docenti di politica sanitaria o anche a tutti quelli curiosi di comprendere i problemi della sanità pubblica in Italia.